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《行風熱線面對面》聚焦“增強工傷和醫療保險意識，完善健康服務保障體系”

判斷是否工傷遵循“三個工”標準

　　工傷保險與醫療保險如同兩張堅實的“安全網”，守護著每一位勞動者的安康與尊嚴。8月20日，惠州綜合廣播《行風熱線面對面》節目邀請市人力資源和社會保障局、市醫療保障局相關負責人做客直播室，圍繞“增強工傷和醫療保險意識，完善健康服務保障體系”主題，與聽眾進行交流互動，并對市民的疑問作出解答。

　　發生工傷可享受多項待遇

　　工作時遭遇工傷該如何處理？停工治療期間沒有收入怎么辦？康復費用該由誰承擔？針對這些困擾職工的高頻問題，市人力資源和社會保障局黨組成員、副局長，市社會保險基金管理局局長謝鋒一一解答。

　　“工傷保險就像國家為勞動者量身打造的‘保護傘’。”謝鋒形象地介紹，當職工因工作受傷，或因職業病影響健康與收入時，這一制度能及時發揮作用，確保勞動者得到及時治療、生活有保障、收入不中斷。

　　“值得注意的是，工傷保險實行‘用人單位繳費、職工個人不繳費’的原則。只要勞動者與用人單位建立勞動關系，用人單位就必須依法為其辦理工傷保險參保手續。”謝鋒指出，勞動者一旦發生工傷可享受多項保障待遇，具體包括工傷醫療和康復費用、停工留薪期工資、傷殘待遇（一次性補助金或按月津貼）、生活護理費，若發生工亡情況，家屬還可享受工亡相關待遇。

　　為讓勞動者更直觀理解工傷保險的作用，謝鋒分享了一起本地案例：供職于市內一家制造企業的李師傅，在操作沖床時不慎手部被夾傷，后續住院治療與康復期間，產生的近10萬元費用均由工傷保險基金按規定全額支付；在停工留薪期內，企業按李師傅原工資標準正常發放薪酬；待傷情穩定后，經勞動能力鑒定達到相應傷殘等級，李師傅又一次性領取了傷殘補助金，“對普通家庭而言，這筆保障能有效緩解經濟壓力，真正實現‘關鍵時刻頂上來’。”

　　在現實生活中，存在部分用人單位與勞動者私下約定“不繳社保”的情況。對此，謝鋒特別強調，此類約定不具備法律效力，不受法律保護。“即便雙方有相關約定，用人單位仍需依法為勞動者參保，勞動者依法應享有的工傷保險權益也不會受影響。”

　　“倘若勞動者遇到用人單位不參保、少參保或拒絕參保等問題，可向用人單位所在地的人社部門咨詢反映。”謝鋒表示，一旦發生工傷，需第一時間保留好相關證據，就醫時妥善留存病歷、票據等材料，并盡快按流程申請工傷認定，避免因證據缺失或延誤申請影響權益保障。

　　持續完善“1+3+N”多層次醫療保障體系

　　隨著群眾醫療需求日益多元化，單一醫保體系已難以滿足廣大群眾多樣化的醫療保障需求，構建多層次醫療保障體系的重要性愈發凸顯。近年來，市醫療保障局持續完善“1+3+N”多層次醫療保障體系，為市民健康筑牢堅實“保障網”。

　　市醫療保障局黨組成員、副局長、三級調研員陳啟虎介紹，近年來，市醫療保障局從基礎設施、核心制度到多元補充形成完整保障鏈條，打造了“1+3+N”多層次醫療保障體系。其中，“1”是以全國統一的醫保信息平臺、醫保大數據為核心的醫保基礎設施及服務能力；“3”是完善基本醫療保險（含職工醫保、居民醫保）、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度體系；“N”則是引導支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他保障力量發揮作用。

　　在待遇保障方面，2024年我市醫療保障待遇落地成效顯著。基本醫保層面，職工、居民基本醫保住院報銷分別達28.65萬人次、39.44萬人次，次均減輕醫療費用7636元、5979元，有效緩解了群眾住院就醫的經濟壓力；大病保險層面，1.88萬參保人享受待遇，人均享受大病保險待遇9804元，為身患大病的參保群眾筑起“二次保障”屏障；醫療救助層面，全年救助基金支出9000萬元，資助6.74萬救助對象參保，完成醫療救助結算61.52萬人次，切實保障了困難群體的基本醫療權益。

　　值得關注的是，為進一步拓展保障覆蓋面、提升保障質量，市醫療保障局還指導推出普惠型商業健康保險“惠醫保”。該保險自2021年啟動以來，憑借普惠性、高性價比的特點廣受市民認可，累計參保人數已超332萬人，累計為41.28萬人報銷醫療費用2.74億元。在基本醫保基礎上，“惠醫保”為市民構建了更為完善的補充醫療保障，穩步提升了整體醫療保障的內涵和質量，持續為市民健康保駕護航。

　　越早固定證據，后續工傷認定流程越順暢

　　“下班路上被車撞算不算工傷？”“出差期間突發心臟病能賠嗎？”“工作中暈倒送醫算工傷嗎？”日常生活中，勞動者常被此類工傷相關疑問困擾。

　　究竟哪些情形可認定為工傷或視同工傷？工傷后又能申領哪些待遇？

　　謝鋒表示，判斷“是否工傷”原則上遵循“三個工”標準，即工作時間、工作場所、工作原因。具體認定可結合實際場景：某快遞小哥送件途中被闖紅燈電動車撞倒，交警認定其非主要責任，該情形屬于上下班或因公途中交通事故且非本人主要責任，可認定為工傷；某車間員工上班前5分鐘在生產線做開機前檢查時不慎滑倒扭傷腳踝，雖未到“上工”點名時間，但屬于與工作相關的準備性工作，同樣納入工傷范圍。

　　針對勞動者維權，謝鋒特別提醒：“記住兩句話，第一是‘工作所系、因公所為’，明確工傷認定核心邏輯；第二是‘疑似不放過，證據要留好’。”他強調，越早固定監控錄像、同事證言、現場照片、診療記錄等證據，后續工傷認定流程越順暢。

　　勞動者發生工傷之后，可以申領哪些待遇？謝鋒解釋，工傷保險待遇按照待遇類型可分為醫療相關的待遇、因工傷殘待遇，因工死亡待遇。按支付主體來分的話，可分為工傷保險基金支付的待遇和用人單位支付的待遇。其中，醫療相關待遇主要涵蓋治療工傷產生的醫療費、康復費、輔助器具配置費，住院期間每天50元的住院伙食補助費，以及經社保經辦機構批準、轉往參保統籌區外工傷協議機構就醫的異地交通食宿費，均由工傷保險基金支付。

　　職工因工傷需暫停工作接受治療的，停工留薪期內原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；若停工留薪期間生活不能自理需護理，由所在單位負責，單位未派人護理的，需參照當地護工同等級別護理的勞務報酬標準向職工支付護理費。

　　勞動者因工傷殘，經過勞動能力鑒定達到傷殘等級之后，可領取一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費以及離職后的一次性工傷醫療補助金待遇。勞動者因工死亡的，將發放一次性工亡補助金、喪葬補助費，如因工死亡的工傷職工有符合條件的供養親屬，被供養親屬可以按月領取供養撫恤金。

　　醫保藥品單獨支付政策累計惠及151.79萬人次

　　近年來，我市聚焦群眾“看病貴、看病難”痛點，持續推進藥品耗材集中采購、醫療服務價格治理、國家醫保談判藥品保障等重點工作，通過一系列精準施策，為參保群眾就醫用藥“減負松綁”，切實提升醫療保障獲得感。

　　陳啟虎介紹，一方面，市醫保局落實醫保藥品單獨支付政策，直接惠及群眾就醫。據統計，該政策已累計惠及151.79萬人次，醫保基金支付8.71億元。以我市某參保居民為例，在單獨支付政策實施前，其普通門診年度最高報銷僅800元；2025年政策落地后，該居民普通門診醫療總費用達9079.44元，其中符合報銷范圍金額8627.04元，統籌基金直接支出5176.22元，個人自付金額降至3903.22元，減負效果顯著。

　　另一方面，市醫療保障局完善“雙通道”管理機制，拓寬購藥便捷渠道。為滿足參保患者“便捷購藥、及時用藥”需求，我市持續優化“雙通道”藥品供應體系。截至今年8月，全市“雙通道”藥品數量達610個，單獨支付藥品數量618個，同時布局“雙通道”定點藥店45家，實現藥品供應與群眾需求的精準對接，有效解決特殊藥品“買不到、取藥遠”問題。

　　此外，市醫療保障局推動國家醫保談判藥品“進醫院、用得上”，釋放政策紅利。我市通過政策引導、供需對接、考核激勵等舉措，鼓勵醫療機構優先配備使用國家醫保談判藥品，全力保障群眾“買得了、用得上”。2024年數據顯示，全市職工參保人中已有48.6萬人次使用國家醫保談判藥品，居民參保人中使用人次達48.73萬，涉及藥品總費用5.88億元，醫保報銷金額4.11億元，報銷比例超70%，讓參保群眾切實享受到藥品降價帶來的實惠。

　　一系列醫保惠民舉措的落地實施，不僅有效破解了“看病貴、看病難”的民生難題，更讓參保群眾的醫療保障安全感、幸福感持續提升，為建設健康惠州筑牢了民生保障防線。

　　惠州日報記者駱國紅