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根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局近日印發(fā)的新規(guī)，我國(guó)將為醫(yī)保按病種付費(fèi)建立病種分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次。
醫(yī)保按病種付費(fèi)是指通過(guò)對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)行醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“打包付費(fèi)”。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，按病種付費(fèi)也需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整以適應(yīng)臨床變化。為此，近日印發(fā)的《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》提出，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見(jiàn)建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素進(jìn)行定期調(diào)整。
“兩年調(diào)整一次的周期，既兼顧了分組方案一定時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，也提高了分組更新與臨床技術(shù)發(fā)展之間的匹配關(guān)系。”國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
按病種付費(fèi)包括按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類(lèi)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組；DIP病種庫(kù)調(diào)整，重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種。
值得關(guān)注的是，新規(guī)對(duì)“特例單議”機(jī)制獨(dú)立成章，明確申報(bào)特例單議的病例包括但不限于因住院時(shí)間長(zhǎng)、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。同時(shí)，還要求醫(yī)保部門(mén)暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優(yōu)化工作流程，簡(jiǎn)化上報(bào)材料，提升評(píng)審效率。
“這釋放了醫(yī)保支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用新藥耗新技術(shù)、收治疑難危重患者的堅(jiān)定決心。”國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
此外，為充分發(fā)揮病種結(jié)余留用資金的激勵(lì)作用，新規(guī)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)范服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務(wù)性收入。
據(jù)悉，2019年，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，目前已基本覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。
